De lumbale discushernia
inleiding
Een discushernia betekent eigenlijk dat het materiaal dat centraal in de discus of tussenwervelschijf ligt niet meer op zijn normale plaats ligt maar er eigenlijk uitgeperst wordt.
Dit is een aandoening die meestal mensen aantast tussen de dertig en de vijfenveertig jaar oud.
anatomie
Gezonde tussenwervelschijven werken als shockbrekers, ze beschermen de wervels tegen de dagelijkse sterke krachten die erop inwerken zoals springen, lopen, gewichten heffen, etc.
lees hier meer over de anatomie van de rug en de discus
oorzaken
Een hernia ontstaat op het ogenblik dat het centrale deel, de nucleus, van de tussenwervelschijf uit zijn normale plaats geduwd wordt. Deze nucleus duwt dan tegen de buitenste ring, de annulus wat als gevolg geeft dat het geheel naar buiten uitpuilt.
Naarmate de leeftijd vordert heeft de annulus de neiging om kleine barsten en scheurtjes te vertonen, dit wordt dan hersteld door middel van littekenweefsel. Dit ganse proces noemt men degeneratie van de tussenwervelschijf.
Naarmate dit proces toeneemt, zal de centrale nucleus zich tussen de beschadigde ring persen, initieel geeft dit een bulging of uitstulpen van de discus, later kan het centrale deel zich echt doorheen de annulus forceren en een echte hernia veroorzaken.
Sterk uitgesproken activiteiten zoals herhaaldelijk diep vooroverbuigen, zware gewichten heffen, etc. kan een sterk abnormale kracht zetten op de shock absorberende discussen, indien deze krachten te groot zijn kan dat de annulus gaan beschadigen en op die manier een hernia veroorzaken.
Ook een trauma, bijvoorbeeld een val van de ladder, kan acuut een grote uitstulping van de tussenwervelschijf veroorzaken.
symptomen
In een groot aantal gevallen is er geassocieerd met de discushernia ook een slijtage van de wervelzuil, deze slijtage letsels veroorzaken een gradueel ontstane pijn die langzaam toeneemt.
Vaak is er initieel een vage, doffe pijn over de wervelzuil voelbaar, soms geassocieerd met bepaalde bewegingen of activiteiten. Deze pijnklachten gaan op en af, vaak zonder duidelijke oorzaak en zonder uitgesproken behandeling.
Op het moment dat er effectief een discushernia ontstaan is, zien we een acute schietende pijn naar de heupstreek en vervolgens naar een bepaald gedeelte van het been, afhankelijk van de lokalisatie van de hernia.
Indien de hernia in contact komt met een zenuw ontstaat het beeld van een zenuwcompressie. Deze uitstralende pijn naar het been toe primeert nu meestal op de rugpijn.
Deze pijn kan gevoeld worden in de dij, de kuit en zelfs in de tenen.
Er is vaak niet alleen pijn aanwezig maar patiënten klagen van een voos gevoel, het gevoel van speldenprikken of het 'lopen van mieren' over de benen. Indien de druk persisteert op de zenuw kan zelfs de spierfunctie verminderen, ook de reflexen nemen af.
Een heel gevaarlijke situatie ontstaat als er een grote hernia druk geeft op de zenuwen die de blaas- en darmfunctie en sluitspieren controleren.
Er wordt pijn gevoeld over de bilregio, een voos gevoel op de zitregio en in ergere gevallen verliest men de controle over de blaas en darm functies.
Dit heet het cauda equina syndroom, dit is een echte urgentie: indien niet snel hersteld is er een onherstelbare schade aan de desbetreffende zenuwstructuren.
diagnosestelling
De diagnosestelling begint met een zeer grondig klinisch onderzoek en een anamnese van uw medische voorgeschiedenis, een correcte beschrijving van uw symptomen en hoe de klachten begonnen zijn is onontbeerlijk. Het klinisch onderzoek richt zich naar de beweeglijkheid van uw wervelzuil en een neurologisch nazicht van het uitstralingspatroon.
Alhoewel de tussenwervelschijven niet te zien zijn op de klassieke RX opnames kan door de hoogte van de afstand tussen de wervels toch al een goede indruk gemaakt worden van de toestand van de tussenwervelschijf. Ook geassocieerde degeneratieve of slijtage letsels van de wervelzuil kunnen op deze manier in beeld gebracht worden.
Een CT scan kan beelden tonen van de wervels in verschillende richtingen en in fijne coupes. Hierdoor kunnen we op verschillende niveaus gaan nagaan of de tussenwervelschijf naar achter uitgestulpt is en een druk veroorzaakt op de onderliggende zenuw.
Bijkomend kan ook een NMR onderzoek worden uitgevoerd, hierdoor is een zeer klare kijk mogelijk op de weke delen structuren van het lichaam, hier in het bijzonder de tussenwervelschijven en de zenuwen.
Een EMG wordt uitgevoerd om de spierfunctie te testen van de verschillende zenuwen; een verandering van de spierfunctie kan een indicatie geven van de werking van de desbetreffende zenuw die verantwoordelijk is voor de specifieke werking van die spier.
De behandeling
Meestal is een conservatieve of niet operatieve behandeling de eerste optie, tenzij er een dusdanig probleem van overdruk op de zenuw bestaat dat het onverantwoord zou zijn om niet chirurgisch in te grijpen.
De niet operatieve behandeling
Relatieve rust is initieel aangewezen, hierdoor wordt de irritatie en de ontstekingsreactie lokaal onderdrukt. Het is echter zeker niet aangewezen om blijvend in bed te blijven, een wisselende houding (zitten, liggen, staan en rondwandelen) is veel meer aan te raden.
Het gebruik van NSAID en pijnstillers is zeker de eerste dagen aangewezen, soms in combinatie met een spierontspannend product.
Er wordt ook frequent geopteerd voor het plaatsen van epidurale infiltraties, hierbij wordt een dosis cortisone epiduraal ingespoten. Cortisone is een zeer krachtig ontstekingsremmend product, dit doet de zwelling en de irritatie van en rond de zenuwwortel verminderen met meestal ook een zeer snel positief effect op de uitstralende pijn.
Een lumbostaat of corset kan, door de verminderde beweeglijkheid van de wervelzuil, ook een positief effect geven. Het is echter niet aan te raden dit blijvend te dragen omdat er vaak dan een spieratrofie optreedt.
Heel veel van de discus hernia patiënten kunnen op een conservatieve manier zeer gunstig behandeld worden, indien de symptomen echter niet verminderen, of integendeel toenemen, is een chirurgische ingreep toch aangewezen.
De operatieve behandeling
Indien er duidelijk geen beterschap ontstaat met de conservatieve behandeling, of, indien er een toename van de klachten ontstaat, zal een heelkundige ingreep toch onvermijdbaar worden.
Soms kan, zoals in het geval van een cauda equina syndroom, een dringende ingreep noodzakelijk zijn!
Welke mogelijkheden zijn er?
- De discectomie
- De posterieure fusie van de lumbale wervelzuil
De discectomie
Wanneer we de anatomie van de wervel bekijken zien we dat een relatief dunne laag bot het dak vormt van het wervelkanaal waar het ruggenmerg en de zenuwen in verlopen.
Als we een heel klein stukje van deze lamina wegnemen zitten we direct op het ruggenmerg, bij voorzichtig opzijschuiven van deze structuur botsen we op de tussenwervelschijf zodat op een relatief eenvoudige manier de uitpuilende tussenwervelschijf kan verwijderd worden.
Deze ingreep kan via een gewone kleine incisie uitgevoerd worden of onder microscoop zodat de insnede nog kleiner kan gehouden worden. Hierdoor is er ook minder kans op littekenweefsel vorming.
 |
 |
De posterieure fusie van de lumbale wervelzuil
Indien de pijnklachten niet alleen door de discus hernia veroorzaakt worden maar ook door de arthrose en instabiliteit van de desbetreffende wervels veroorzaakt wordt, zal een eenvoudige discectomie niet volstaan om een blijvend herstel van de klachten te bekomen.
Zolang de versleten oppervlaktes van de wervels tegen elkaar blijven wrijven bij beweging zullen de pijnklachten blijven, het vastzetten van de aangetaste werels is dan aangewezen.
Lees hier meer over de posterieure fusie van de lumbale wervelzuil