Schouderinstabiliteit
Inleiding
Schouderinstabiliteit betekent dat uw schoudergewricht eigenlijk te los is en dat uw bovenarm een te grote bewegingsvrijheid heeft ten opzichte van de kom van uw schouderblad.
In sommige gevallen wordt die instabiliteit zo groot dat de bol van de bovenarm uit de kom gaat, dit is de zogenaamde luxatie of ontwrichting van de schouder.
Indien er geen behandeling wordt ingesteld zal de aandoening ernstiger worden en kan ze aanleiding geven tot een vroegtijdige artrose van de schouder.
oorzaken schouderinstabiliteit
Schouderinstabiliteit is vaak het gevolg van een trauma dat de schouder doet ontwrichten. Het initieel trauma is vaak redelijk groot, de schouder gaat met grote kracht uit het gewricht. De schouder dient meestal onder narcose gereduceerd te worden. Nadat de schouder gereduceerd is in zijn gewricht kan hij ofwel stabiel blijven ofwel kan er steeds enige mate van instabiliteit blijven bestaan.
We zien vaak dat het kapsel en de gewrichtsbanden van het schoudergewricht opgerekt zijn en dat er ook een beschadiging van het labrum, de kraakbeenophoging rond het glenoid, is opgetreden.
Dit maakt dat deze structuren te lax geworden zijn om het schoudergewricht een normale stabiliteit te geven tijdens bepaalde bewegingen. Door deze instabiliteit kunnen er herhaalde luxaties of ontwrichtingen van de schouder optreden, zelfs bij de gewone dagdagelijkse activiteiten.
In sommige gevallen kan er een instabiele schouder bestaan die niet veroorzaakt werd door een voorgaande ontwrichting of een vroeger trauma. Er kan namelijk ook een geleidelijke stretching van het kapsel en de ligamenten optreden, vooral bij mensen met intensieve sportactiviteiten zoals baseball spelers, volleybal spelers en zwemmers.
Door deze herhaaldelijke rekbewegingen treedt er ook een te grote beweeglijkheid op van de kop van de bovenarm ten opzichte van het schouderblad/glenoid. Zeker als er tegelijk een verzwakking van de spieren van de schoudergordel is opgetreden kan dit aanleiding geven tot een subluxatie van de schouder wat dan pijn en irritatie in de schouderstreek zal veroorzaken.
Mogelijk is een genetische of aangeboren component de oorzaak van de instabiliteit; bepaalde aandoeningen geven een te grote elasticiteit van de gewrichtsbandstructuur. Meestal is er dan een veralgemeende laxiteit van alle ligamenten van het lichaam, deze mensen zijn vaak bijzonder lenig! Van alle gewrichten is de schouder echter wel het meest gevoelig om te gaan ontwrichten.
Symptomen
Naarmate de instabiliteit toeneemt, worden ook de symptomen en de ongemakken duidelijker. Er treden frequente subluxaties op van het gewricht, de schouder voelt los aan en de kop van de bovenarm gaat in verschillende posities het gewricht bijna verlaten. Dit geeft een acute pijnsensatie in de schouder en gaat gepaard met een klik voelbaar en hoorbaar in de schouderstreek. De schouder springt dan spontaan terug in het gewricht, enige mate van pijn ontstaat die na een paar uur weer wegtrekt.
Naarmate er meer en meer subluxaties optreden wordt de schouder steeds instabieler en kunnen er echte luxaties gaan optreden. Het probleem wordt steeds groter en vaak moet u steeds naar de spoedopname om de schouder al dan niet onder narcose te moet laten terugzetten in het gewricht.
Als de schouder echt uit het gewricht zit, is het meestal een duidelijk probleem: de schouder ziet er anders uit dan normaal en is zeer pijnlijk, vooral bij de eerste luxaties die optreden. Bewegen is onmogelijk en zeer pijnlijk, langdurige luxaties kunnen ook de zenuwen rond het schoudergewricht gaan beschadigen.
diagnosestelling
De diagnose van een schouderinstabiliteit wordt meestal gesteld na een grondig klinisch onderzoek en een goede anamnese van de "voorgeschiedenis" van uw schouder, dit is welke letsels u al hebt opgelopen en welke problemen en symptomen nadien zijn ontstaan.
Gedurende het klinisch onderzoek van de schouder zal de mobiliteit en de stabiliteit van uw schoudergewricht getest worden, gedurende deze bewegingen zet uw arts spanning op uw ligamenten en hij test op deze manier de stabiliteit van uw schouder. Op bepaalde momenten is het mogelijk dat u voelt dat de schouder gaat ontwrichten, dit heet de apprehensie test.
Het is in normale omstandigheden (tenzij uw schouder extreem lax zou zijn!) enkel het gevoel dat de schouder gaat ontwrichten.
apprehensie test
Klassieke RX opnames worden gemaakt en een arthro CT scan van de schouder. Met de gewone RX opnames wordt eerste gecontroleerd of er geen breuken of fracturen zijn en ook of na de reductie de schouder effectief terug in het gewricht zit.
Met NMR opnames kunnen zeer adequate beelden gemaakt worden van de kapselletsels en geassocieerde letsels van het labrum.
Vaak is het aangewezen alvorens een definitieve behandeling op te starten een artroscopie of kijkoperatie uit te voeren.
NMR beeld van labrum en kapsel letsel
behandeling
Niet-chirurgische behandeling
De eerste doelstelling van de behandeling is om de pijn en de inflammatie, die ontstaat na een schouderluxatie, onder controle te krijgen. Deze behandeling bestaat meestal uit rust, ijs en anti-inflammatoire medicatie.
Nadat de eerste klachten verminderd zijn, zal gestart worden met een kine behandeling met het geleidelijk herwinnen van de mobiliteit, simultaan wordt ook aandacht besteed aan preventie van nieuwe luxaties door bepaalde houdingen te corrigeren of te verhinderen.
Geleidelijk aan wordt ook gestart met spierversterkende oefeningen van de schouder en de omliggende gewrichten. Door deze spiercontrole te verhogen ontstaat ook een betere geleiding van de humeruskop in het schoudergewricht, hierdoor verbetert de stabiliteit van de schouder en beweegt het gewricht zacht en geleidelijk. De gemiddelde duur van de revalidatie is zes tot acht weken, op deze termijn is ook een geleidelijk hervatten van de normale activiteiten mogelijk.
Chirurgische behandeling
Indien, ondanks de doorgedreven conservatieve behandeling, het niet mogelijk blijkt om een stabiele schouder te herwinnen, is het aangewezen om een operatieve correctie uit te voeren. Er zijn een aantal verschillende behandelingsopties die er allemaal naar streven de ligamenten van het schoudergewricht te herstellen en op een normale spanning terug te brengen.
Bankart repair (herstel)
De meest frequent gebruikte techniek is de Bankart repair (afbeelding links) voor het herstel van een anterieure schouderinstabiliteit. De techniek bestaat erin de ligamenten en het kapsel in de oorspronkelijke spanning te herstellen en te fixeren, vooraan in het schoudergewricht.
Het kapsel met de ligamenten wordt ingesneden en na een plastie, met herstel van een normale spanning, terug vastgehecht op de voorste rand van het glenoid.
Hiervoor worden eerst gaatjes geboord in het glenoid en het kapsel/gewrichtsband complex wordt vastgehecht, samen met het labrum, met kleine ankertjes in het bot.
kleine ankertjes
Het kapsel/ligament complex geneest en de spanning is terug gecorrigeerd in een normale toestand. Deze ingreep kan uitgevoerd worden op de klassieke manier via een insnede vooraan in de schouder of via een kijkoperatie.
Het artroscopisch herstel geeft een snellere revalidatie doch niet bij iedere patiënt kan deze techniek gebruikt worden, indien reeds teveel luxaties zijn opgetreden is deze techniek niet succesvol.
Capsulaire shift
Bij deze techniek wordt een insnede gemaakt in het kapsel vooraan.
De insnede gebeurt op een dusdanige manier dat er een flap gecreëerd wordt.
Deze flap wordt vervolgens naar voor en naar boven toe verplaatst en weer vastgehecht, hierdoor verstevigt het kapsel door de overlapping van de structuren en verhoogt de spanning van het weefsel.
capsulaire shift
Thermisch inkrimpen van het kapsel
Deze nieuwe techniek bestaat erin om met een speciale elektrode via een kijkoperatie, het uitgerekte kapsel te gaan behandelen. De elektrode wordt opgewarmd en over het aangetaste kapsel bewogen, door de lokale warmte wordt het kapsel opgespannen en verkort/verstevigd. Er moet evenwel aandacht aan besteed worden om het kapsel niet te hard aan te spannen.
revalidatie
De actuele revalidatie na een herstel van de schouderstabiliteit is niet zo gemakkelijk, vandaar dat enige aandacht omtrent dit topic noodzakelijk is. Direct na de ingreep wordt een adductieverband aan de schouder aangebracht, dit dient als steun en verhindert tevens bepaalde bewegingen. Dit moet steeds gedragen worden, variërend van twee tot vier weken, afhankelijk va de status van uw schouder. Afhankelijk van de gevolgde procedure zal u kine behandelingen moeten volgen, gaande van twee tot vier maanden. Het volledige herstel kan snel oplopen tot zes maanden.
De eerste kine behandelingen zijn gefocust op het controleren van de pijn en de inflammatie, lokaal ijs en elektrostimulatie zijn hierbij zeer handig. Er wordt ook aandacht besteed aan relaxatie van de spieren door middel van massage en elektrotherapie.
De revalidatie na een Bankart repair verloopt eerder langzaam, passieve oefentherapie met het herstel van de beweeglijkheid start zeer snel na de ingreep. Het is echter zeer sterk aan te raden geen stretchoefeningen te doen van de ligamenten en het kapsel en de spieren vooraan aan de schouder de eerste zes tot acht weken.
Deze oefeningen zullen slechts zeer langzaam en progressief opgestart worden. De actieve oefentherapie start drie tot vier weken na de ingreep, nu mag u de eigen spierkracht opnieuw gebruiken om uw arm te bewegen.
Er wordt gestart met lichte isometrische oefeningen, deze oefeningen trainen de spieren zonder dat de aangetaste/ geopereerde structuur onder spanning gezet wordt.
Na zes weken wordt gestart met een meer actieve oefentherapie, deze oefeningen streven naar een krachttoename en toename van de controle van de rotator cuff spieren en de andere spieren rond de schouder.
Na tien weken wordt ook aandacht besteed aan de meer actieve oefeningen, met krachttraining.
Sportlui, volleyballers en zwemmers, mogen geleidelijk de sportactiviteiten hervatten drie maanden na de ingreep. Hervatten van de competitie duurt ongeveer vier tot zes maanden.
Bij het beëindigen van uw revalidatie zal uw kinesist u ook een aantal manieren aanleren om in de toekomst problemen met uw stabiliteit te verkomen.